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COLIQUES NEPHRETIQUES ET MORPHINE PDF Imprimer Envoyer
Dimanche, 17 Juin 2012 21:21

A la suite de ma présentation sur l'analyse de pratique de notre association (SOS Médecins Saint Malo) dans la prise en charge de la douleur (Congrès SOS Médecins France, 14 juin 2012), j'ai été questionné vis-à-vis de l'utilisation de la morphine dans les douleurs abdominales.

Je tiens à préciser que l'utilisation de la morphine est contre-indiquée dans le traitement des syndromes abdominaux aigus d'étiologie non déterminée. Il convient d'éliminer toutes les douleurs d'irradiation, présentes classiquement au cours d'un infarctus du myocarde, d'une pneumopathie, ou d'une torsion de testicule... Il est bien évident que la "douleur abdominale" n'est pas un diagnostic, et que le médecin ne doit pas s'en tenir à traiter une douleur, même intense, sans être certain de ce qu'il fait. En tant que professionnel de l'urgence, nous sommes habitués à éliminer ces diagnostics dangereux.

L'utilisation de la morphine doit être proscrite pour des douleurs abdominales sans étiologie retrouvée, à moins de disposer d'examens complémentaires dans un bref délai, ou de repasser dans les heures qui suivent pour réexaminer le patient.

J'ai été questionné sur l'utilisation de la morphine dans le cadre de la colique néphrétique. Voici quelques précisions.

La colique néphrétique est un syndrome douloureux qui comporte une douleur abdominale (quoique souvent postérieure) et d'autres symptômes en rapport avec la mise en tension de l'arbre urinaire. L'utilisation de la morphine peut-être souhaitable dans certaines circonstances. Simplement, le médecin "sait ce qu'il fait", il traite un obstacle urinaire et il donnera des consignes précises au patient vis à vis d'une réapparition de sa douleur.

Sur le  plan pharmacologique, la morphine augmente la contraction des sphincters musculaires lisses et augmente le risque de globe vésical. Par ailleurs, elle induit une vasoplégie et une diminution du débit de filtration glomérulaire. Ces effets diminuent théoriquement la chance d'expulser le calcul. Ces observations concordent avec les recommandations des sociétés savantes. Ainsi, dans l'actualisation 2008 de la 8è conférence de consensus SFMU concernant la prise en charge des CN de l'adulte dans les services d'accueil et d'urgences, une méta-analyse comparant des AINS aux morphiniques dans le traitement de la CN concluait que les AINS avaient un avantage sur les morphiniques, cet avantage étant plus net lorsque l'AINS était injecté IV. La morphine titrée intraveineuse pouvait être proposée en cas de non-réponse au traitement AINS initial (grade B) ou en cas de contre-indication aux AINS (grade C).

Dans un document réalisé en mars 2012 par le service de Pharmacologie clinique de l'INSERM et le CHU de Rennes sur les antalgiques opioïdes, la colique néphrétique devenait une contre-indication relative à l'utilisation de la morphine. Il était proposé qu'elle soit utilisée en seconde intention après l'échec des AINS, ce qui va dans le sens de conférence de consensus. Notons au passage, que la colique hépatique était également une contre-indication relative à l'usage de la morphine, en raison du spasme du sphincter d'Oddi qu'elle induit.

Pour conclure, dans le cadre d'une CN, il convient d'utiliser un AINS en première intention. La morphine est un traitement de seconde intention.

Espérant que ces informations vous soient utiles, toutes les remarques seront les bienvenues.

Dr Pierre Denis

secrétaire de la commission scientifique

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